Recherche de littérature sur les bandes dessinées et la santé : Synthèse organisée des essais contrôlés randomisés

Synthèse des essais contrôlés randomisés... Avec évaluation du risque de biais.

[Note à moi-même : Toujours partir du principe que ce que je m’apprête à réaliser peut être guidé par des recommandations, c’est mieux que de les découvrir après avoir débuté (PRISMA-P).]

Notons que ça n’est que la partie émergée de l’iceberg, toutes les études jamais publiées étant par défaut impossibles à estimer et compliquées à trouver.

Parmi les 16 études potentielles, quatre ont été exclues ; la première ne portait pas sur les BD [16], la seconde combinait les BD à des témoignages et des vidéos [12], la troisième les combinait à des devoirs, des cours sur la gestion du stress [6] et la dernière portait sur la création d’une BD et non pas sa lecture [2]. 

Six études étaient disponibles et jugées pertinentes [1, 4, 7, 11, 14, 15]. Six études n’ont pas pu être consultées par absence d’accès aux articles [3, 5, 8, 9, 10, 13]. Quatre auteurs ont été contactés sur ResearchGate pour obtenir accès à leurs manuscrits; à ce jour (23 mars 2017) aucun n’a répondu.

Quatre études portaient sur des populations mixtes hommes/femmes [1, 4, 7, 11] et deux sur des femmes spécifiquement [14, 15]. Les évaluations des résultats allaient d’une mesure immédiate [4, 11] à une mesure après 6 mois [14, 15]. Les études ont comparé les effets d’une BD à : a) l’absence de BD [1, 15], b) le même contenu mais uniquement sous forme de texte [4, 7], c) une BD sur un autre sujet [14] et d) des informations sous forme de texte et des mots cachés sur la Grèce [11].

Quatre études avaient appuyé la création de leur BD en faisant recours à des interviews et des groupes de discussion [1, 11, 14, 15]. Aucune des études n’a indiqué le temps total requis pour créer la bande dessinée, ni les coûts en détails. Une seule étude a indiqué la durée de lecture requise (15 minutes pour 30 pages) [11]. Seules trois études ont indiqué le nombre total de pages de la BD [7, 11, 14], quoique ni la taille des pages ou du texte n’ait été rapportée. Trois des études incluses ont ajouté un extrait de la BD pour la décrire [4, 7, 15] et facilitant la réplication. A défaut de savoir quel minimum d’information est pertinent pour pouvoir analyser et reproduire ces études, il me semblerait approprié d’ajouter en document supplémentaire la BD complète.

Quatre études ont tenté de mesurer la puissance statistique nécessaire pour mesurer l’effet de l’intervention [7, 11, 14, 15]. Deux études avaient été enregistrées dans un registre d’essai avant leur réalisation [7, 15], et l’une de celles-ci [15] n’avait pas encore publié ses résultats bien qu’elle soit terminée (en mai 2015). 

Un auteur a indiqué que la BD n’était pas utilisée comme prévu [1], un auteur a noté le besoin d’évaluer la lecture [11], deux auteurs ont recommandé des études à plus long-terme et plus larges [1, 11] et un auteur a suggéré de s’intéresser à des sous-groupes tels que les jeunes adultes [14]. Une seule étude a mentionné le risque de contamination (partage des BD entre participants) [1] et un seul essai a rapporté des effets indésirables [7], soit du stress chez les enfants ayant obtenu une BD décrivant leur future opération chirurgicale (4 enfants sur 50). Seul un essai [7] a rapporté que les participants avaient trouvé la lecture trop compliquée (2 enfants sur 50).

Le premier essai [1] portait sur 337 jeunes de 16-19 ans, provenant d’institutions en Grande-Bretagne. Une BD développée suite à des discussions avec des jeunes pour identifier le langage adapté ainsi que des réflexions et histoires réalistes pour ceux-ci a été offerte à 173 jeunes. Celle-ci visait à offrir des informations sur le VIH, encourager la discussion et le recours aux moyens de protection. Le groupe de comparaison ne recevait pas de BD. Aucun jeune n’a refusé de participer. Deux semaines après l’intervention, dans des questionnaires, les jeunes ayant reçu la BD avaient de meilleures connaissances sur le VIH (27/33 réponses justes comparé à 25/33 pour le groupe de contrôle), quoique cette différence reste modeste bien que statistiquement significative. Il n’y avait pas de différences au niveau des attitudes face au VIH, des intentions ou recours aux préservatifs ou dans le nombre de partenaires sexuels dans l’année précédente. Les auteurs notent avoir randomisé les jeunes par site pour éviter que les BD soient partagées entre les jeunes et empêchent d’en mesurer les effets, mais que cette décision laisse ouverte la possibilité que les jeunes des différents sites n’étaient pas comparables. Les auteurs recommandent une évaluation à plus long-terme et remarquent que la BD n’a pas été utilisée comme il était prévu (outil de discussion et d’information). Aucun conflit d’intérêt n’est rapporté.

Il n’est pas décrit dans cet essai comment la séquence aléatoire a été produite et comment celle-ci a été masquée, mais les auteurs ont tenté d’éviter les contaminations en réalisant une randomisation par site dont ils ont noté les limites (biais de sélection incertain). Le personnel et les participants savaient le groupe auquel ils appartenaient (biais de performance élevé) et devaient répondre  à des questionnaires contenant des éléments subjectifs (attitude face au VIH) et objectifs (connaissances face au VIH) (biais de détection élevé pour les attitudes, faible pour les connaissances). De  70-73% des participants dans les deux groupes ont répondu aux questionnaires, et les raisons des non-participations semblaient légitimes (travail à distance, maladie) (faible biais d’attrition). Aucun protocole n’est disponible mais les auteurs rapportent plusieurs résultats non significatifs (faible biais de déclaration).

Le second essai [4] portait sur 873 étudiants suivant des cours de biologie en école secondaires, ayant été assignés aléatoirement soit à une BD sur les virus, soit à un texte ayant le même contenu. Les connaissances et l’intérêt ont ensuite été mesurés au moyen d’un questionnaire. Il n’y avait pas de différences au niveau des connaissances mais l’intérêt était différent ; les jeunes ayant auparavant le moins d’intérêt pour la science souhaitaient lire plus. Aucun conflit d’intérêt n’est déclaré.

Il n’est pas décrit dans cet essai comment la séquence aléatoire a été produite ou masquée (biais de sélection incertain). Il n’est pas décrit si l’allocation avait été masquée aux intervenants et aux participants (biais de performance incertain). Les participants devaient répondre à des questionnaires au contenu à la fois subjectif (intérêt) et objectif (connaissances) (biais de détection élevé pour l’intérêt, faible pour les connaissances). Il n’est pas indiqué combien de participants ont été inclus ou exclus et lesquels ont été analysés (biais d’attrition incertain). Aucun protocole n’est disponible et les critères de jugement initiaux ne sont pas décrits (biais de déclaration incertain).

Le troisième essai [7] était ouvert (open label) et portait sur 115 enfants de 6-17 ans dans un centre hospitalier de France. Une bande dessinée de 20 pages destinée aux enfants, développée par l’association SPARADRAP et expliquant les étapes avant une opération chirurgicale majeure était envoyée aux parents par la poste quelques jours avant l’intervention. Le groupe de comparaison recevait les mêmes informations mais pas de BD. Les analyses en intention à traiter ont montré que 45 patients sur 50 (90%) la trouvaient utiles et 43/50 (86%) l’ont trouvée rassurante. La majorité des parents a dit avoir lu la brochure (86%). L’anxiété, mesurée avec l’échelle STAIC-S était réduite lors du jour de l’opération (30,5 points sur 60 avec la BD par rapport à 35/60 sans), quoique l’importance de cette réduction reste discutable, bien que statistiquement significative. Les auteurs rapportent également une différence statistiquement significative quant au nombre d’enfants ayant un score STAIC-S <34 le jour de l’intervention, mais cette analyse ne semble pas avoir été planifiée comme critère de jugement secondaire sur Clinicaltrials.gov. 8% (4/50) des enfants ont dit avoir été stressés par la BD et 4% (2/50) l’ont trouvée trop compliquée. Aucun conflit d’intérêt n’est déclaré.

La séquence aléatoire a été réalisée par ordinateur, par une personne externe et révélée uniquement après allocation (faible biais de sélection). L’allocation n’était pas masquée aux intervenants et aux participants (biais de performance élevé). Les participants devaient répondre à des questionnaires au contenu subjectif (anxiété, stress, utilité, etc.) (biais de détection élevé). L’analyse a été réalisée en intention à traiter, les pertes étaient limitées et comparables dans les deux groupes (2 dans le groupe de comparaison et 3 dans le groupe intervention) (faible biais d’attrition). L’essai a été enregistré sur Clinicaltrials.gov et rapporte le critère primaire et les critères secondaires, aucune modification majeure ne semble avoir été réalisée quant au contenu initial (faible biais de déclaration).

La quatrième étude [11] portait sur 57 jeunes ayant un âge moyen de 11 ans (8-15 ans) et suivant des programmes après l’école à New York. 90% étaient afro-américains ou hispaniques et 54% des femmes. 80% des jeunes ont indiqué n’avoir jamais lu de BD du style manga. Ceux-ci ont complété un questionnaire puis ont été répartis aléatoirement dans deux groupes. L’un des groupes recevait une BD de 30 pages (et une page informative sur les bénéfices des fruits sur la santé) créée suite à des interviews et des groupes de discussion avec des jeunes pour formuler l’histoire et les personnages. Le groupe de comparaison recevait autant d’attention ainsi qu’une lettre d’information de 5 pages associée à des mots cachés sur la Grèce et la mythologie. Les deux groupes devaient lire dans des salles séparées (le temps donné n’était pas indiqué pour ne pas affecter la qualité de leurs lectures, mais il est envisageable que ne pas savoir le temps ait stressé les jeunes), puis venir un à la fois dans une pièce avec l’auteur de l’étude et choisir un snack parmi des options « saines » et « riches en calories ». Une heure était offerte, mais en moyenne les jeunes ont lu leur document en 15 minutes. L’investigateur a observé la sélection et les a raccompagnés. Les jeunes devaient également remplir un questionnaire (déjà validé auparavant chez des jeunes) sur leurs connaissances, leur sentiment d’efficacité, leurs attentes et leur sentiment d’être « pris » par l’histoire. Il y avait une différence statistiquement significative en faveur de la BD pour le critère de jugement principal, soit le choix des aliments « sains » (RC 3,63, IC 95% 1,09 à 12,1, p=0,04). Les connaissances n’étaient pas meilleures et les attentes pas différentes mais ceux ayant lu la BD étaient plus « pris » (3,36/5 points avec la BD comparé à 2,79/5 points sans). Le sentiment d’efficacité était significativement différent (0,38 +/- 0,92 avec la BD comparé à 0,06 +/- 0,96 sans, p=0,04). Les auteurs suggèrent que le faible temps d’exposition n’a peut-être pas permis d’obtenir les effets souhaités et ils remarquent que la page informative avec la BD a peut-être modifié les effets de la BD seule. Les auteurs recommandent des études à plus long-terme, avec un plus large échantillon et documentant comment les jeunes lisent leur média. Aucun conflit d’intérêt n’est déclaré.

Il n’est pas décrit par qui ou comment la séquence aléatoire a été générée et masquée (biais de sélection incertain). Les participants ne savaient pas dans quel groupe ils étaient mais les intervenants en étaient informés, les auteurs ont tenté de traiter les groupes d’une manière similaire (biais de performance élevé). L’évaluateur du choix des aliments était l’investigateur principal (risque de biais de détection élevé) et les autres critères de jugement ont été évalués avec un questionnaire au contenu subjectif (attentes, intentions, sentiment d’efficacité) (biais de détection élevé). Les auteurs n’indiquent pas d’attrition ni de critères d’exclusion (biais d’attrition incertain). Aucun protocole n’est disponible mais tous les critères de jugement décrits sont rapportés (biais de déclaration incertain). Le nombre de participants était également limité.

La cinquième étude [14] portait sur 659 femmes de 35-65 ans vivant en Afrique du sud. Des BD photographiques ont été créées après participation à des groupes de discussion avec des femmes et des guérisseurs pour identifier les barrières à la réalisation du dépistage cervical ainsi que les termes adaptés pour décrire les organes génitaux. La BD faisait 20 pages, était écrite dans la langue locale et a été envoyée dans des enveloppes scellées aléatoirement à certains des ménages. L’un des groupes de comparaison a reçu une BD « placebo » portant sur l’argent. Des messages radio ont également été envoyés dans la région. 6 mois plus tard les participants ont rempli des questionnaires quant à la réalisation du dépistage (en décrivant où, pour éviter de fausses-réponses) et quant à la BD (en décrivant l’histoire pour confirmer leur réponse). Les interviewers ne savaient pas qui avait reçu la BD sur le dépistage ou pas. La presque totalité des participants ont complété le questionnaire initial et à 6 mois (658/659). Il n’y avait pas de différences significatives quant au nombre de dépistages réalisés. Les auteurs suggèrent de s’intéresser à d’autres sous-groupes ou de cibler les jeunes adultes. Aucun conflit d’intérêt n’est déclaré.

Il n’est pas décrit par qui ou comment la séquence aléatoire a été générée, mais celle-ci était partiellement masquée dans des enveloppes scellées (biais de sélection incertain). Les participants ne savaient pas dans quel groupe ils étaient et les intervenants n’en étaient pas informés, une BD « placebo » a été offerte (faible biais de performance). L’évaluateur du nombre de dépistages réalisés ne savait pas l’attribution et les questionnaires nécessitaient des détails personnels pour soutenir les évaluations (faible biais de détection). Un seul ménage n’a pas participé au second questionnaire (faible biais d’attrition). Aucun protocole n’est disponible mais le critère de jugement primaire est rapporté (biais de déclaration incertain).

La sixième étude [15] porte sur des filles afro-américaines de 8-10 ans aux Etats-Unis. Après recrutement par brochures, lors d’évènements, au travers d’une base de données de volontaires et d’une lettre d’information, les filles ont été randomisées dans trois groupes. L’un des groupes a reçu un accès en ligne à une BD déjà testée auparavant et décrite en détail dans l’article qui encourage à avoir une alimentation saine et à réaliser de l’activité physique. Ce groupe a également des exercices interactifs à réaliser, des objectifs à formuler et reçoit des feedbacks. Un autre groupe n’a rien reçu et fait office de comparaison permettant de montrer les effets du temps et de la maturation. Le dernier groupe a reçu l’accès à la BD seulement. Des interviews avec enfants et parents (contre rémunération de 40-50$) ont été réalisés pour mettre à jour la BD et la rendre plus culturellement appropriée, rajouter de la diversité (poids, tailles, origines ethniques, noms). 6 mois après avoir reçu l’accès, les filles ont réalisé un questionnaire en ligne ou par téléphone. Les résultats ne sont pas encore publiés, le protocole est disponible sur Clinicaltrials.gov. L’étude s’est terminée en mai 2015, avec 342 participants au total. Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

Il est possible que les auteurs soient encore en train de  travailler sur ce manuscrit, ou que suite à des résultats négatifs celui-ci n’ait jamais été publié.

Risque de biais
Etude	Biais	Risque	Motif
(Bellingham, 1993)
	Biais de sélection	Incertain	“randomised controlled trial with a pre-post test intervention design was undertaken” “Because it would have proved impossible to avoid contamination effects if individuals had been allocated randomly to experimental and control conditions, youth training centres were assigned randomly.”
	Biais de performance	Elevé	Mise en aveugle non mentionnée.
	Biais de détection	Elevé (attitudes) Faible (connaissances)	Les questions semblent objectives à évaluer, ex : « Warts and sores on the lips can be transmitted to the genitals, Yes/No” L’attitude est une évaluation subjective.
	Biais d’attrition	Faible	« Seventy per cent of the experimental group... completed questionnaires at both pre- and post-tests. Of the control group, 73% completed two scripts... In neither group was non-response a result of refusal to take part in the study... 52 experimental and 45 control group students were absent at either pre- or post-test because of illness or work experience. Most of these (47 experimental and 41 control) were unavailable because of work experience....”
	Biais de déclaration	Faible	De multiples résultats négatifs sont rapportés (attitude, intention et recours aux préservatifs).
(Diamond, 2016)
	Biais de sélection	Incertain	« were randomly assigned to » sans détails.
	Biais de performance	Incertain	Sans détails.
	Biais de détection	Elevé (intérêt) Faible (connaissances)	Les questions quant à l’intérêt sont subjectives, celles sur les connaissances portent sur les virus.
	Biais d’attrition	Incertain	Sans détails.
	Biais de déclaration	Incertain	Absence de protocole, sans détails.
(Kassai, 2016)
	Biais de sélection	Faible	« Randomization was performed bya computer-generated random number list prepared by the department of biostatistics of the coordination centre, which had no clinical involvement in the trial.”
	Biais de performance	Elevé	« This was a multicentre, open-label”, “operative anxiety. The STAIC questionnaires were administered by two child psychologists who were not blinded to the allocation group.”
	Biais de détection	Elevé	Pareil que ci-dessus.
	Biais d’attrition	Faible	« Four patients did not receive the allocated treatment (3.4%). One hundred and eleven participants (93.0%) completed the study, three (2.6%) discontinued the intervention, and one (0.9%) was lost during the follow-up. The primary analysis was an intention-to-treat analysis and involved 111 patients. »
	Biais de déclaration	Faible	« NCT 00841022 », « Primary Outcome Measures: Level of anxiety scale (STAIC-S) [ Time Frame: before preanaesthesia consultation and after preanaesthesia consultation ]“ (dans Clinicaltrials.gov)
(Leung, 2014)
	Biais de sélection	Incertain	« A 2-group, randomized pilot study was conducted” Sans détails.
	Biais de performance	Elevé	« The primary outcome variable was snack food selection measured by direct observation”, “Direct observation of snack selection was conducted by the lead researcher, who also escorted each of the subjects to and from his or her classroom”
	Biais de détection	Elevé	Pareil que ci-dessus, éléments subjectifs (attentes, intentions, sentiment d’efficacité).
	Biais d’attrition	Incertain	« all were eligible to participate, as there were no specific exclusionary criteria.” Sans détails.
	Biais de déclaration	Incertain	Absence de protocole, sans détails.
(Risi, 2004)
	Biais de sélection	Incertain	« was tested with a random- ized controlled trial which”, sans détails.
	Biais de performance	Faible	« with a placebo comic », « participants receiving comics in sealed envelopes after completing the baseline survey”, “a control or ‘placebo’ comic from the Soul City series entitled ‘How to save for your dreams’ which contained educational information on personal finances and no health care messages”
	Biais de détection	Faible	« They [interviewers] were masked to the contents of the envelopes they distributed, the envelopes being filled with comics randomly allocated in the correct”
	Biais d’attrition	Faible	« At follow-up during August 2000, 658 of 659 (99.8%) of the baseline participants completed a follow-up questionnaire”
	Biais de déclaration	Incertain	Absence de protocole, sans détails.

Allons donc nous intéresser aux autres types d'études...

Références et bibliographie

1.      Bellingham, K., & Gillies, P. (1993). Evaluation of an AIDS education programme for young adults. Journal of Epidemiology and Community Health, 47(2), 134–8. http://doi.org/10.1136/JECH.47.2.134

2.      Branscum, P., Sharma, M., Leigh Wang, L., Wilson, B. R. A., & Rojas-Guyler, L. (2013). A True Challenge for Any Superhero. Family & Community Health, 36(1), 63–76. http://doi.org/10.1097/FCH.0b013e31826d7607

3.      Bush, T., Curry, S. J., Hollis, J., Grothaus, L., Ludman, E., McAfee, T., … Oliver, M. (2005). Preteen attitudes about smoking and parental factors associated with favorable attitudes. American Journal of Health Promotion : AJHP, 19(6), 410–7. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16022204

4.      Diamond, J., McQuillan, J., Spiegel, A. N., Hill, P. W., Smith, R., West, J., & Wood, C. (2016). Viruses, Vaccines and the Public. Museums & Social Issues : A Journal of Reflective Discourse, 11(1), 9–16. http://doi.org/10.1080/15596893.2016.1131099

5.      Imamura, K., Kawakami, N., Furukawa, T. A., Matsuyama, Y., Shimazu, A., Umanodan, R., … Kasai, K. (2015). Effects of an Internet-Based Cognitive Behavioral Therapy Intervention on Improving Work Engagement and Other Work-Related Outcomes. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 57(5), 578–584. http://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000411

6.      Imamura, K., Kawakami, N., Furukawa, T. A., Matsuyama, Y., Shimazu, A., Umanodan, R., … Kasai, K. (2014). Effects of an Internet-Based Cognitive Behavioral Therapy (iCBT) Program in Manga Format on Improving Subthreshold Depressive Symptoms among Healthy Workers: A Randomized Controlled Trial. PLoS ONE, 9(5), e97167. http://doi.org/10.1371/journal.pone.0097167

7.      Kassai, B., Rabilloud, M., Dantony, E., Grousson, S., Revol, O., Malik, S., … Pereira de Souza Neto, E. (2016). Introduction of a paediatric anaesthesia comic information leaflet reduced preoperative anxiety in children. British Journal of Anaesthesia, 117(1), 95–102. http://doi.org/10.1093/bja/aew154

8.      Kovacs, F., Oliver-Frontera, M., Plana, M. N., Royuela, A., Muriel, A., Gestoso, M., & Spanish Back Pain Research Network. (2011). Improving Schoolchildrenʼs Knowledge of Methods for the Prevention and Management of Low Back Pain. Spine, 36(8), E505–E512. http://doi.org/10.1097/BRS.0b013e3181dccebc

9.      Kraft, S. A., Constantine, M., Magnus, D., Porter, K. M., Lee, S. S.-J., Green, M., … Cho, M. K. (2017). A randomized study of multimedia informational aids for research on medical practices: Implications for informed consent. Clinical Trials, 14(1), 94–102. http://doi.org/10.1177/1740774516669352

10.  Leung, M. M., Green, M. C., Tate, D. F., Cai, J., Wyka, K., & Ammerman, A. S. (2017). Fight for Your Right to Fruit : Psychosocial Outcomes of a Manga Comic Promoting Fruit Consumption in Middle-School Youth. Health Communication, 32(5), 533–540. http://doi.org/10.1080/10410236.2016.1211074

11.  Leung, M. M., Tripicchio, G., Agaronov, A., & Hou, N. (2014). Manga Comic Influences Snack Selection in Black and Hispanic New York City Youth. Journal of Nutrition Education and Behavior, 46(2), 142–147. http://doi.org/10.1016/j.jneb.2013.11.004

12.  Peters, R. M. H., Dadun, Zweekhorst, M. B. M., Bunders, J. F. G., Irwanto, & van Brakel, W. H. (2015). A Cluster-Randomized Controlled Intervention Study to Assess the Effect of a Contact Intervention in Reducing Leprosy-Related Stigma in Indonesia. PLoS Neglected Tropical Diseases, 9(10), e0004003. http://doi.org/10.1371/journal.pntd.0004003

13.  Prokhorov, A. V., Hudmon, K. S., Marani, S. K., Bondy, M. L., Gatus, L. A., Spitz, M. R., … Koehly, L. M. (2013). Eliminating second-hand smoke from Mexican-American households: Outcomes from Project Clean Air–Safe Air (CASA). Addictive Behaviors, 38(1), 1485–1492. http://doi.org/10.1016/j.addbeh.2012.06.023

14.  Risi, L., Bindman, J. P., Campbell, O. M. R., Imrie, J., Everett, K., Bradley, J., & Denny, L. (2004). Media interventions to increase cervical screening uptake in South Africa: an evaluation study of effectiveness. Health Education Research, 19(4), 457–468. http://doi.org/10.1093/her/cyg044

15.  Thompson, D., Mahabir, R., Bhatt, R., Boutte, C., Cantu, D., Vazquez, I., … Buday, R. (2013). Butterfly Girls; promoting healthy diet and physical activity to young African American girls online: rationale and design. BMC Public Health, 13, 709. http://doi.org/10.1186/1471-2458-13-709

16.  Wellenzohn, S., Proyer, R. T., & Ruch, W. (2016). Humor-based online positive psychology interventions: A randomized placebo-controlled long-term trial. The Journal of Positive Psychology, 11(6), 584–594. http://doi.org/10.1080/17439760.2015.1137624